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男子购置三家保险公司重疾险,查出肠癌后两家理赔一家拒赔

来源:亚搏体育app官网入   发布时间:2022-01-14 00:10nbsp;  点击量:

本文摘要:陈浩(假名)投保重疾险的三家保险公司中,条约条款中对“恶性肿瘤”的表述一模一样,但他患病后,两家给与了认定理赔,另外一家则认为不切合尺度予以拒赔。拒绝理赔的保险公司——和谐康健保险股份有限公司福建分公司理赔人员表现,公司认为病理结论达不到条约约定的“恶性肿瘤”的尺度。

陈娟

陈浩(假名)投保重疾险的三家保险公司中,条约条款中对“恶性肿瘤”的表述一模一样,但他患病后,两家给与了认定理赔,另外一家则认为不切合尺度予以拒赔。拒绝理赔的保险公司——和谐康健保险股份有限公司福建分公司理赔人员表现,公司认为病理结论达不到条约约定的“恶性肿瘤”的尺度。对于为何其他两家保险公司予以理赔,该事情人员表现,如不平理赔建议,建议投保人到法院提起诉讼解决纠纷。

福建省立医院出具的关于陈浩的病理陈诉诊断:“肠神经内排泄瘤(G1),浸润粘膜层至粘膜下层”。本文图片均查出肠癌后两家理赔一家拒赔陈浩是福建福州人,今年46岁。他的妻子陈娟(假名)说,她保险意识比力高,2006年就开始为自己和家人购置重疾险。

直至2020年,她先后为陈浩在中国平安人寿保险股份有限公司(简称“中国平安人寿”)、中国人民康健保险股份有限公司(简称“中国人保康健”)、和谐康健保险股份有限公司(简称“和谐康健保险”)购置了差别额度的重疾险。2020年7月9日,陈浩获中国人保康健的重疾险理赔30万元。其中,和谐康健保险购置于2014年8月,保险产物名称为“和谐康健之尊定期防癌疾病保险”,首年交保1232元,保险期为20年,保额为20万,癌症确诊将给付20万元。

2020年5月,陈浩去医院做肠胃镜检查,发现肠内有小肿物。7月份初,陈浩在福建省立医院完成了切除手术,医院出具的病理诊断中显示为:(直肠,ESD)肠神经内排泄瘤(G1),浸润粘膜层至粘膜下层,手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及。8月份中上旬,陈浩划分向中国平安人寿、中国人保康健申请理赔,两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期,切合条约约定的“恶性肿瘤”的尺度,予以理赔,共计赔偿保额及医药费约208万元。

然而,在向和谐康健保险申请理赔时,陈浩却收到了“拒赔函”,拒赔理由是“不组成赔偿条件”。汹涌新闻比对三家保险公司条约后发现,关于“恶性肿瘤”的表述一致。“同样的保险条款,同样的疾病,为何理赔时会存在区别呢?” 陈娟很惊奇。

陈浩妻子投保的和谐康健保险重疾险条约中关于“恶性肿瘤”的表述与其他两家保险公司一致。拒赔公司回复:达不到尺度,不平可去起诉三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为:“指恶性细胞不受控制的举行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查效果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关康健问题的国际统计分类(ICD-10)》的恶性肿瘤领域。”其中,下列疾病不在恶性肿瘤保障规模内: 1) 原位癌; 2) 相当于 Binet 分期方案 A 期水平的慢性淋巴细胞白血病; 3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期水平的何杰金氏病; 4) 皮肤癌(不包罗恶性玄色素瘤及已发生转移的皮肤癌); 5) TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌; 6) 熏染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。汹涌新闻注意到,以上对于“恶性肿瘤”的表述源于2007年中国保险行业协会与中国医师协会配合组成“重疾险专家委员会”研究制定的《重大疾病保险的疾病界说使用规范》(下称“规范”),是我国首个重疾险行业规范性操作指南,对恶性肿瘤等重大疾病的界说及水平举行了尺度化规范,以保障重疾险中的25种疾病的界说及理赔尺度完全相同。

此前有媒体报道,规范出台的配景是由于各家保险公司对重大疾病保险界说存在差异,造成保险人和被保险人明白上的差异,也让一些营销误导行为有机可乘,导致大量保险理赔纠纷的发生。10月29日,汹涌新闻随陈娟一同前往和谐康健福建分公司相识情况。理赔人员向陈娟表现,陈浩的情况虽到达浸润,但“破坏周围细胞”的表述没有,相关理赔申请已向总公司汇报,总公司认为病理结论达不到条约约定的“恶性肿瘤”的尺度。对于其他两家保险公司已赔付,为何和谐康健不予理赔的质疑,理赔人员表现,公司认定病理结论还是没有到达公司认定的尺度,如对理赔决议不平,可以向法院提起诉讼。

和谐康健保险福建分公司。对于上述情况,陈娟也向福建省保监会举行了投诉。处置惩罚投诉的事情人员表现,羁系部门是针对保险公司的违法违规举行羁系,而保险公司不予理赔这种情况属于民事纠纷,如果消费者没有和保险公司协商一致,可以向消费者权益掩护中心申请免费调整。

如果再协商纷歧致,最有效的措施还是到法院诉讼解决。陈娟表现,接下来将继续向相关部门投诉,同时做好到法院提起诉讼的准备。泉源:汹涌新闻原标题:男子购置三家保险公司重疾险,查出肠癌后两家理赔一家拒赔编辑:吴冰。


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